Здесь история о том, что может случиться, если долго терпеть зубную боль и не обращаться к специалисту.
Итак, что делает человек, если его беспокоит зубная боль? Правильный ответ – едет в стоматологию. Однако герой нашей истории почему-то не принимал это единственное верное решение и мужественно переносил страдания, как выяснилось позже, целых два месяца.
И вот, когда боль достигла пика, он, наконец, обратился к нам, но к спокойной жизни вернулся не скоро. Первичный осмотр ничего из ряда вон выходящего не выявил – обычный запущенный зуб под коронкой, в котором по какой-то причине погиб нерв. Снимок подтвердил воспаление, поэтому было проведено стандартное в таких случаях лечение.
Терапевт вскрыл больной зуб, обработал загноившийся канал и поставил противовоспалительный препарат. Казалось бы, снятое напряжение, вызванное воспалением, должно было облегчить боль, но спустя время боль не ушла.
Вокруг зуба на слизистой не было никаких признаков воспаления – ни покраснения, ни отека… КТ также не показала ничего сверхъестественного. Область зуба по-прежнему болела.
И мы решили показать пациента нашему челюстно-лицевому хирургу Татьяне Олеговне Безуглой.
В поисках причины
Помимо всего прочего, мужчина был тучный, что затрудняло диагностику. Было непонятно – его лицо от природы такое крупное или это отек? Потому что флюса не было.
Получив информацию от терапевта и сопоставив данные, кое-какие догадки стали появляться: все это было похоже на флегмону – внутреннее гнойное воспаление в подкожной и межмышечной жировой клетчатке.
Дело в том, что в стоматологию Татьяна Олеговна пришла из челюстно-лицевой хирургии, и накопила опыт в работе с подобными пациентами. Проверить, что это именно флегмона, не сложно.
Из-за внутреннего отека кожу на месте, где развивается внутреннее воспаление, нельзя собрать в складку. Именно это она и увидела.
Так что же такое флегмона и в чем ее опасность?
Предположение подтвердилось, когда она сделала диагностический надрез со стороны языка – наружу вышло очень много гноя.
Расскажу, откуда он берется, и в чем опасность нагноения.
Обычно в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии причиной появления гноя становятся стафилококки, чаще всего золотистый. Эта бактерия может годами жить на слизистых, не причиняя человеку вреда, но в стрессовых ситуациях, например, после травмы или операции, она способна вызвать инфекцию. Поэтому можно очень долго ходить с кистой на зубе и даже не знать о ее существовании, а потом подхватить банальную простуду и получить гнойное воспаление.
В лучшем случае гнойник прорывается самостоятельно и со временем рана заживает. В худшем, когда есть опасность заражения крови, нарыв вскрывается хирургическим путем. Флегмона относится к самым худшим случаям, потому что воспаление развивается глубоко под кожей и гною выходить некуда. Но и это еще не все трудности, с которыми столкнулись врачи.
У человека довольно тонкая наружная костная вестибулярная пластинка, поэтому чаще всего встречается воспаление между губой и альвеолярным гребнем (выступающая часть костей верхней и нижней челюстей, в которых закреплены зубы). Однако у нашего пациента по каким-то причинам гной пошел в другую сторону и собрался со стороны языка.
Что делать?
Казалось бы – ответ очевиден: лечить, ведь ситуация критическая! Однако мы этого делать не стали. Объясню, почему.
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 14 июня 2019 г., челюстно-лицевые операции проводятся в совершенно других медицинских учреждениях, но никак не в стоматологии.
Пораженное клеточное пространство нужно хорошо очистить от гноя. Однако сделать это очень непросто, потому что на нашем лице огромное количество мышц. Каждая мышца или группа мышц заключена в футляр из соединительной ткани – фасции. Гной может продвигаться между ними и если где-то остановится, то оттуда не выйдет, и начнет уничтожать соседние ткани.
К тому же в области шеи и головы очень много кровеносных сосудов, что тоже способствует быстрому распространению воспалительного процесса. Словом, если быстро не вычистить гной из тканей челюсти, то он опустится ниже, в легкие и диафрагму, а далее – летальный исход.
Затормозить воспаление можно с помощью антибиотиков, но они глобально не изменят ситуацию, потому что гною все равно нужен выход. Помним еще, что через шею проходят все самые жизненно важные сосуды и нервы. Так что мы, понимая, что время идет на часы, вызвали «скорую».
Как в итоге помогли пациенту
Тут обстоятельства снова были против нас. Дело в том, что все это происходило во время локдауна – тогда «скорая» работала в авральном режиме. К нам она ехать отказалась: медики сослались на то, что, раз человек смог самостоятельно добраться до стоматологии, то и в больницу сможет.
Конечно, мы не могли оставить нашего пациента без помощи. Дали ему антибиотики и отправили в стационар на такси. Но и это еще не конец истории.
Как мы потом узнали, в той больнице его не приняли, ему пришлось ехать в другую, где его прооперировали только ночью.
На следующий день мы получили от мужчины фото и видео, по которым было понятно, как именно врачи избавились от гноя. На шее был сделан разрез до полости рта, а в раздвинутые ткани были вставлены дренажные трубки – по ним гной и выходил наружу. По словам пациента, это было очень больно.
Как так? Дело в том, что боль в зоне воспаления плохо купируется анестезией, потому что там кислая pH-среда, которая снижает действие препаратов. Например, новокаин в этих случаях вообще не работает. К тому же в этом конкретном случае сделать интубационный наркоз, то есть ввести трубку с анестетиком через трахею и просто отключить пациента не представлялось возможным, ведь врачи работали с шеей и горлом.
В итоге с трубками в шее наш пациент пробыл 3 дня, а в общей сложности он пролежал в стационаре 5 дней.
Почему мы не сходу распознали флегмону?
Во-первых, картина воспаления была очень нетипичная. Обычно при флегмоне раздувается флюс, но тут его не было. Иногда ее предваряет остеомиелит – воспаление кости, но снимок его не показал. Бывает температура и покраснение, боль при открывании рта, но и их не было.
Во-вторых, мы использовали КТ и рентген, по которым можно определить причинный зуб, поражение была незначительным, а саму флегмону на снимках не видно.
Рентгеновские лучи просвечивают мягкие ткани насквозь, поэтому с их помощью подобные вещи вообще невозможно увидеть. На КТ видны ткани, но не видно воспаление. Например, в случае с кистой на снимке отобразился бы пробел в костной ткани, по которому было бы понятно, что внутри что-то есть.
Здесь же мы разглядели только незначительно разреженные ткани вокруг зуба, а этого для постановки диагноза недостаточно. Возможно, помогла бы МРТ, но в стоматологи ее редко применяют для диагностики.
То есть фактически мы полагались на врачебный опыт, который в итоге и спас человеку жизнь. А если бы пациент провел дома еще пару дней и не обратился к нам, все могло закончиться трагически
Что важно знать о зубной флегмоне?
Развивается она в несколько этапов.
- Кариес, который разрушает ткани зуба.
- Пульпит как осложнение кариеса, когда развивается воспалительный процесс.
- Периодонтит. На этом этапе инфекция выходит за пределы верхушки корня зуба, но иммунитет еще справляется с воспалением.
- Усиление воспаления. На этом этапе достаточно стресса или переохлаждения, чтобы иммунная защита ослабла и гнойный процесс пошел дальше.
- Периостит — воспаление надкостницы, когда вокруг больного зуба развивается отек, обычно двусторонний.
- Остеомиелит — гнойное поражение костной ткани.
- Флегмона — здесь уже не обойтись без срочной операции. Если этого не сделать, то гной может спуститься вниз и вызвать медиастенит — острое гнойное поражение органов и тканей грудной клетки. Считается угрожающим жизни состоянием.
Кстати, флегмона не обязательно развивается во рту – гнойный процесс может захватить подкожную жировую клетчатку в любой части тела. Но чаще всего все-таки «виноватыми» в этом заболевании оказываются зубы, как правило, нижние моляры. Вот для примера тридцатилетняя статистика Архангельской областной клинической больницы:
Как не допустить подобной ситуации?
Вообще все просто – регулярно посещать стоматолога и следить за гигиеной полости рта. К провоцирующим заболевание факторам также относятся удаление зубов, в том числе, зубов мудрости, когда в ранку попадает инфекция, и/или травмы подъязычной области.
Какие мы сделали выводы из этой ситуации
- Если долго терпеть зубную боль, то можно попасть в челюстно-лицевую хирургию. И это еще в лучшем случае.
- Гнойные воспаления «умеют» хорошо маскироваться.
- КТ и рентген не всемогущи: абсцесс глубоко в тканях они не показывают.
- Врачебный опыт - действительно бесценная штука.
А на узи это можно бы было увидеть?