Небольшие разъяснения по рентгенологии: всё, что было непонятно

 Публичный пост
6 октября 2020  773

Дорогие Вастричане, я подумал, что будет прелестно объяснить всему миру эти банальные вещи, но можно же начать и с более узкого круга людей, не так ли?

Я врач-рентгенолог "*цифрового поколения*" (я сам придумал этот термин, но он отражает суть - раньше были аналоговые и смешанные аппараты, сейчас в большинстве случаев - цифровые. Если интересно - сделаю небольшой познавательный пост отдельно, не это тема рассказа) и мне очень хочется изменить отношение человечества к нашей профессии. 

Пример аналогового снимка:




Примеры цифровых (прошу прощения, что сфоткано с экрана, пока не разобрался, как с пэки скинуть в обход системы):

Как обычно думают о рентгенологе? (пример - песня с последнего альбома Монеточки)
-сидит как сыч в кабинетике, с пациентами никогда не пересекается (может даже боится света?);
-нажимает свою кнопочку и больше ничего не понимает;
-не знает ничего кроме своих снимочков;
-работает меньше всех остальных и вообще не перетруждается;
-всегда пишет отписки и не за что не отвечает;
-хочет вас облучить до смерти;
-является придатком медицины, недоврач, ничего не лечит.

По факту же как получается:
1. Без рентгенолога не работают теперь ни:
-травматологи;
-пульмонологи;
-ревматологи;
-терапевты;
-оториноларингологи;
-педиатры;
-ортопеды;
-факультетские (абдомильнальные) хирурги;
-госпитальные (торакальные) хирурги;
-общие хирурги (гнойные заболевания);
-нейрохирурги.
2. Мы ставим рентгенологические диагнозы, которые НЕ ЯВЛЯЮТСЯ КЛИНИЧЕСКИМИ, но не становятся от этого менее значимыми - это просто другой вид диагноза
3. Рентгенология является одним из наиболее передовых методов профилактической диагностики и выявления заболеваний1 на ранних стадиях

Но что же ты хочешь нам сказать?

1. Обычная рентгенограмма органов грудной клетки ("ФОГК", "Флюшка", "ФЛГ", "РгОГК", "Снимок лёгких", Медосмотр") даёт очень маленькую лучевую нагрузку, равную "Съедению трёх бананов"([так называемый "банановый эквивалент"](https://notivory.com/press-center/news/bananovyy-ekvivalent-skolko-bananov-nuzhno-sest-chtoby-poluchit-luchevuyu-bolezn/) )
2. НЕЛЬЗЯ САМОМУ решить, что хочется рентген. Всегда нужно направление и оправданность исследования.
3. На цифровых рентгенограммах НЕ ВИДНО связки, мышцы и сухожилия в том объёме, чтобы выявить патологические изменения. Для этого существуют УЗИ и МРТ.
4. Рентген наиболее хорош в вопросах:
-костной патологии (переломы, новообразования, остеопороз и т.п.);
-изменений лёгочной ткани;
-наличия металлических инородных тел в организме (в отличии от МРТ, куда с магнитными металлами нельзя, и КТ, где очень сильные "наводки" от металла);
-рентгенконтрастные камни жечных путей и почек;
-очень большого спектра рентгенконтрастных исследований;
-большим спектром возможностей экстренных исследований - от [компактных аппаратов](https://www.operabelno.ru/luchshie-modeli-portativnyx-rentgen-apparatov-preimushhestva-portativnyx-rentgenov/) до [многофункциональных станций](https://www.shimadzu.com/med/products/fluoro/m-k25cur000000641v.html) с поддержкой рентгеноскопии (видеорентген).
5. Врача можно и НУЖНО уведомить о том, что именно Вас беспокоит,* какие раньше были сделаны исследования и какие диагнозы были выставлены*. В идеале - принести старые снимки и заключения.

Вроде всё сказал. Жду вопросов и готов с удовольствием проконсультировать в меру своих знаний и возможностей!

44 комментария 👇
Вастрик , Блогер, питонист, мизантроп 8 октября 2020

Мне нравится постмодернистическое оформление поста. Утащу себе в музей.

  Развернуть 1 комментарий

@vas3k, что подразумевается под «постмодернистическим»? Я просто не «бум-бум» в markdown, но вникать надо, а курсов никаких не искал пока

  Развернуть 1 комментарий

«А в чем вообще состоит рабочий день рентгенолога? Т.е. скажем ты сфоткал человечка, и надо расшифровать потом, что там к чему?»
Снимает не рентгенолог, а рентгенлаборант - человек со средним медицинским образованием. Гигантская проблема с лаборантами в том, что они чаще болтают с пациентами, а пациенты не отделяют, кто есть кто и могут быть разные сложности. Я прихожу, смотрю снимки и должен оценить их, есть определённые алгоритмы (например «ПоЧиФоРа ИнРиКоС» для лёгких - Положение,число, форма, размер, интенсивность, рисунок, контур,структура)

«А врач уже потом на основании этих расшифровок может ставить диагноз?»

Я ставлю рентгенологический диагноз (часть всех заболеваний и большая часть костных заболеваний стадируется именно по рентгенологическим признакам вкупе с клиническими проявлениями)

«Судя по списку, с которым обращаются к рентгенологу, нужно прямо очень во многом разбираться.»
Так и должно быть, но все об этом забывают. Рентгенологи даже внутри неофициально делятся на специалистов по системам, но официально это нигде не закреплено.

«Или диагноз ставится более функционально?»
Диагнозы ставят функционально, но не очень любят это делать и называют немного оскорбительным «психосоматика». Если нет биологического субстрата - что ещё винить? А многие люди агграванты и ипохондрики.

«Нужно ли расчитывать дозу в зависимости от диагноза/формата рабочей области?»
Конечно. Там и экспонометры, и дозиметры, и ОСПОРБ, и НРБ, и циклы по радиационной безопасности, и специалисты. Это не шутки.

  Развернуть 1 комментарий

@Makcyzor, спасибо за ответ, очень интересно! С рентгенологами никогда напрямую не пересекался - все через лечащего врача, и не очень задумывался об особенностях профессии.

  Развернуть 1 комментарий
Maximus , Электрический инженер 6 октября 2020

Рёнген он был, Рёнтген! 😁

  Развернуть 1 комментарий

@Maximus, спорить не буду, но читается вроде через Е. https://radiomed.ru/publications/16163-istoriya-vilgelm-konrad-rentgen-i-proniknovenie-ego-luchey-v-rossiyu

  Развернуть 1 комментарий

Вообще большой респект, быть врачом - круто!

Пара вопросов сразу появилось:

А в чем вообще состоит рабочий день рентгенолога? Т.е. скажем ты сфоткал человечка, и надо расшифровать потом, что там к чему? А врач уже потом на основании этих расшифровок может ставить диагноз? Судя по списку, с которым обращаются к рентгенологу, нужно прямо очень во многом разбираться. Или диагноз ставится более функционально?

Нужно ли расчитывать дозу в зависимости от диагноза/формата рабочей области?

  Развернуть 1 комментарий

@MikhailKorobko, по законам интернет-жанра должен объявиться эксперт, но это буду не я. :)

У меня сестра УЗИстка, и суть сводится к тому, что она описывает факт и отклонение от нормы. Но хорошо это или плохо может сказать только лечащий врач по совокупности методов. Точнее, он может утверждать.

Это не мешает на основании опыта свои какие-то прогнозы делать.

Второй пример, это аптечные провизоры, которые, вообще то схемы лечения не должны назначать. Но "Дайте мне что-нибудь от ооловной боли" и поехало. Ну вы поняли?

Подозреваю, что у рентгенолога похожий расклад.

  Развернуть 1 комментарий

@VBodrov, УЗИ -самый операторозависимый и субъективный метод. Там как «выведешь» орган - так и получится. Причём к ним и вопросов меньше всех - сейчас каждый врач-клиницист, уважающий себя, будет уметь работать с УЗИ именно как ЕМУ надо

  Развернуть 1 комментарий

@VBodrov, я вообще от узистов всегда в некотором недоумении - как среди вот этой движущейся массы света и тени можно разобрать что-то, да еще и без статистики.

  Развернуть 1 комментарий

@MikhailKorobko, Ну они же, по сути, видят развертки. И знают как выглядит развертка здорового человека, и как развертка курильщика.

А у нас представление о внутренних органах из картинки учебника по биологии. Мы в уме эти органы на плоскость не разворачиваем. :)

  Развернуть 1 комментарий

@VBodrov, да, я понимаю, но все равно, развертка же сильно зависит от ориентации источника УЗ относительно органа, плюс и сами органы по-разному у всех расположены. Т.е. я понимаю, как это работает в принципе, но все равно иррационально кажется удивительным, что это получается эффективно использовать на практике x)

  Развернуть 1 комментарий

@MikhailKorobko, можно конечно, и очень легко

  Развернуть 1 комментарий

@MikhailKorobko, когда покрутишь в руках пару раз печень - всё поймёшь

  Развернуть 1 комментарий

Нейронка-то в нутре уже есть? Чтобы рентгенограмму сама анализировала, измеряла там всякое?

  Развернуть 1 комментарий

@MikhailKorobko, работают над этим вопросом, пока не отслеживаю, потому что не впрыгнуть. Знаю, что в России работают ребятки из Боткин.аи

  Развернуть 1 комментарий

@MikhailKorobko, сейчас происходит т.н. Московский эксперимент по применению систем компьютерного зрения (в маркетинговых целях именуемых ИИ) в радиологии:
https://mosmed.ai/

Идея суперкрутая. И очень хорошо ложится на уже существующую инфраструктуру ЕРИС.

В сентябре слушал семинар о промежуточных результатах. Либо организаторы не раскрывают карты раньше времени, либо пока впечатляющих результатов получить не удалось.

  Развернуть 1 комментарий

@Shuyev, пока что никто ничего здравого не смог сделать - технически сложно. Я вникал по началу, пока подзабил. Могу тоже попробовать постик сделать.

  Развернуть 1 комментарий

@Shuyev, мы в рутинной практике ИИ применяем, напр для оценки очагов расс склероза или легочных метастазов, т. е. нудных, кропотливых действий.

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, вы в Германии? «Мы», находящиеся в России (Челябинск), об этом никогда и не слышали вообще... Тут у нас и затеМнения, и споры анте/ретро/спондилолистез...

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, а что именно в этом делает ИИ? Первично классифицирует картинки? Сегментирует патологические области? Автоматом показывает какие-то их свойства?
Это на КТ, на РГ, или везде и всюду?

  Развернуть 1 комментарий

@Makcyzor, есть вот такой прекрасный блог про проблемы ИИ в радиологии:
https://lukeoakdenrayner.wordpress.com/
Очень приятно читать, потому что автор специалист в радиологии и в целом прогрессивист, но при этом критически настроенный.

  Развернуть 1 комментарий

@Shuyev, на КТ выделяет легочные узлы, печеночные метастазы, сегментирует патол области, определяет из обьем, сравнивает с пред. исследованиями, оценивает изменения по RECIST. Выделяет возможные периферические ТЭЛА. На МР то же самое с очагами РС. А я потом соглашаюсь с ним или нет (сенситивность высокая. но много ложноположительных). А он учится на моих паттернах.

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, серьезная система. Вы соглашаетесь в режиме да/нет, или прямо подробно его правите, если что-то не так?

  Развернуть 1 комментарий

@Shuyev, да/нет, подробно правят разрабы и тестировщики. Мы платим за лицензию слишком дорого, чтоб его еще и учить. 😎 Он должен экономить наше время, а не наоборот. У нас колоссальный обьем и скорость: до 80 исследований, из них до 30 СТ/МРТ и до 10 УЗИ в день/на радиолога. Если что-то нас тормозит, оно идет сразу фтопку, будь это хоть ИИ, хоть Илон Маск 🤓

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, что же и где вы так работаете!!! Мне интересно.

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, извиняюсь за нескромный вопрос, а кто кому при таком раскладе платит? Клиника разработчикам или разработчики клинике?

  Развернуть 1 комментарий

@Shuyev,
На этом рынке доминируют два монстра, американская и немецкая корпорации - и по части ПО и по харду :) Клиника покупает лицензию на ПО, у лицензии есть левелы, на каждом добавляются определённые фичи:

  • ИИ для лёгких,
  • доступ к RADDx,
  • ИИ для печени,
  • ИИ для мозга,
  • раскатыватель ребер (где ребра выглядят параллельными и легче определить перелом),
  • синематический рендеринг,
  • аугментированная реальность (совмещение нескольких модальностей, например для преоперативного планирования).
  • И очень много всего ещё.

ПО - дорогой продукт, он должен быть юзабельным.
Поэтому клиника платит, и от нее нельзя ожидать тестирования. Да, ИИ учится на наших паттернах, но результат будет виден самое раннее только со следующим обновлением ПО.

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, Elsevier и кто-то ещё?;)

  Развернуть 1 комментарий

Вопрос по пункту 3. не видно на цифровых —ок, а на аналогвых видно же должно быть?

  Развернуть 1 комментарий

@bitomaxsp, опосредованно видно на цифровых (есть разные приемы, как это можно и не видя, оценить). Аналоговые - это не больше, чем гадание на кофейной гуще.

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, ну не совсем, если хорошие рентгенлаборанты - даже лучше делали одно время

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, Почему не больше чем гадание? Можешь технических аргументов насыпать?

  Развернуть 1 комментарий

@bitomaxsp, А вот же коллега уже ответил: в цифровом параметры определяет машина и она же контролирует качество, а в аналоговом могут передержать, засветить, выставить в неверной проекции и т.д. Единственное, что теоретически лучше в аналоговом - это пространственное разрешение, но на деле такие мелкие структуры и не нужно рассматривать . Плюс цифровой проще увеличивать, смотреть в режиме «негатива», пересылать, хранить и т.д.

  Развернуть 1 комментарий

@bitomaxsp, могу отдельный постик тоже замутить

  Развернуть 1 комментарий

@Makcyzor, Давай. Будет круто

  Развернуть 1 комментарий
Dmitry Zakharin , Client Service, Account manager 8 октября 2020

Технический вопрос - допустимое кол-во снимков в теч.месяца,например?

  Развернуть 1 комментарий

@DmitryZakharin, снимки все супер разные. Лёгкие в одной проекции - 0.01 мЗв, а таз - 0.2 мЗв.
Есть допустимые дозы.

  Развернуть 1 комментарий

@DmitryZakharin, по действующим нормативам годовая доза не должна превышать 1 мЗв. Рентгенография грудной клетки - 0.02 мЗв (в прямой проекции). Делим одно на другое получаем 50 снимков.
Но если вы человек большой и плотный, то снимков получится меньше, т.к. вас сложно будет "прострелить" и доза за одно исследование будет выше.

  Развернуть 1 комментарий

@DmitryZakharin, в Рентгенологии, как и во всей медицине, действует принцип оправданных действий- именно врач должен решать, можно или нет делать то или иное исследование, есть ли обоснованные причины и готов ли он объясняться за это потом в суде. Многие об этом забывают.
Так что очень часто на нормы не смотрят, особенно если ситуации «тяжелые»

  Развернуть 1 комментарий

@Shuyev, Ну тогда я за себя спокоен - пока что 10 снимков за 2 недели :)

  Развернуть 1 комментарий

@DmitryZakharin, Имеет значение не только общая доза, но и какие снимки и чего именно. Рентген грудной клетки - пофиг, можно делать хоть сотнями. Моск мона просвечивать КТ даже с превышением годовой дозы хоть в 5 раз. А вот если при этом задействованы глаза, тут уже осторожно. Щитовидка, кишечник, молочная железа, кишечник - тут с облучением лучше не шутить. Поэтому надо вопрос конкретизировать: что за 10 снимков и чего именно.

  Развернуть 1 комментарий

@BariumBarista, плечевой сустав + я эктоморф. То есть пока вообще не в зоне риска.

  Развернуть 1 комментарий

@DmitryZakharin, эктоморфность - сомнительный аргумент. А конечности можно спокойно миллион лет снимать.

  Развернуть 1 комментарий

😎

Автор поста открыл его для большого интернета, но комментирование и движухи доступны только участникам Клуба

Что вообще здесь происходит?


Войти  или  Вступить в Клуб